EL CORAZON DEL DEPORTISTA
Escrito por Roberto M. Peidro – Buenos Aires,
El corazón del deportista hace referencia a los cambios clínicos, eléctricos y estructurales miocárdicos secundarios a la práctica intensiva de deportes. Henschen, en 1899, introdujo por primera vez el término y describió, mediante percusión torácica, el aumento de tamaño cardíaco en esquiadores de fondo.
Infirió que ese aumento constituía un mecanismo fisiológico que permitía efectuar más trabajo durante un tiempo mayor. (1) Las modificaciones morfológicas del corazón del deportista se manifiestan, en la mayoría de los casos, en individuos con alto nivel de entrenamiento. Esta condición se alcanza con estímulos de ejercicios de elevada intensidad, realizados en forma frecuente, de duración prolongada y con el empleo de tipos de esfuerzo que involucren amplias masas musculares. Es difícil encontrar dilatación de cavidades o hipertrofia de paredes miocárdicas en deportistas ocasionales o con bajos estímulos de entrenamiento.
Debe tenerse en cuenta, entonces, que la definición de atleta corresponde a .aquella persona que participa en un deporte individual o de equipo organizado y que tiene como objetivo fundamental y prioritario el enfrentamiento frecuente contra otros sujetos de similar condición en pos de un premio al triunfo y que requiere un entrenamiento regular intenso para lograr estos fines.. (2)
Dado que los cambios morfológicos y funcionales pueden ser diferentes según el deporte que se practique, es necesario considerar el tipo y la intensidad del ejercicio físico involucrados en cada deporte. Una clasificación de esta naturaleza puede desarrollarse de acuerdo con la actividad mecánica y los mecanismos fisiológicos de producción de energía. Con respecto al tipo de movimiento, pueden clasificarse en: 1) ejercicios dinámicos: generan cambios en la longitud del músculo y movimientos articulares causados por contracciones rítmicas. Desarrollan escasa tensión, por lo que fueron llamados isotónicos, y 2) ejercicios estáticos: hay incrementos en la tensión muscular con pocos cambios o ninguno en la longitud del músculo y el movimiento articular (isométricos).
En la mayor parte de los deportes están involucrados ambos tipos de esfuerzo con proporciones variables de uno u otro, según la actividad.
En la Tabla 1 se presenta una clasificación propuesta en la 26 Conferencia de Bethesda y basada en el tipo y la intensidad del esfuerzo requerido. (3) La clasificación metabólica incluye el ejercicio aeróbico, cuya energía proviene de procesos oxidativos, y el ejercicio anaeróbico, con producción energética a partir de los fosfágenos o la glucólisis anaeróbica. La obtención de energía por uno u otro metabolismo depende de la intensidad y la duración del ejercicio desarrollado.
También aquí, la mayor parte de los deportes tienen formas mixtas de obtención de energía.
Las adaptaciones morfológicas del corazón, así como las modificaciones en la estimulación por el sistema nervioso autónomo, son diferentes frente a entrenamientos con ejercicios predominantemente dinámicos y aeróbicos que ante aquellos que presentan mayores componentes estáticos (fuerza) y anaeróbicos.
Los deportes y los entrenamientos dinámicos generan modificaciones cardíacas secundarias a sobrecargas de volumen. El mayor volumen diastólico puede llevar a un aumento de las miofibrillas en serie con aumento del tamaño de la cavidad. Esta dilatación del diámetro diastólico ventricular izquierdo facilita un volumen sistólico mayor con un acortamiento menor y pérdida inferior de energía por tensión y fricción.
La práctica habitual de ejercicios genera disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y ante esfuerzos submáximos. Este efecto puede atribuirse a factores reflejos y a modificaciones en los estímulos del sistema nervioso autónomo. Existe un incremento del tono vagal en reposo con disminución de la influencia del sistema simpático y un nivel menor de catecolaminas circulantes. Durante los esfuerzos submáximos, el volumen sistólico es mayor en el sujeto entrenado, con atenuación de la respuesta refleja de los barorreceptores con aumentos menores de la frecuencia cardíaca ante cargas de trabajo similares. La frecuencia cardíaca máxima, sin embargo, no se modifica (o sólo lo hace en una proporción mínima) por el entrenamiento, ya que está en función de la edad del individuo.
El entrenamiento incrementa el tiempo en que se alcanza esa frecuencia máxima. La bradicardia sinusal de reposo y las frecuencias cardíacas más bajas ante esfuerzos submáximos son más frecuentes en los deportes que involucran amplias masas musculares y tienen predominio metabóico aeróbico. Estos efectos se suman al mayor volumen sistólico descripto para hacer más eficiente el corazón del deportista.
Para equiparar el aumento de la tensión intramiocárdica, secundario al incremento del radio de la cavidad, se generan crecimientos proporcionales del espesor del septum y de la pared libre ventricular izquierda. Los ejercicios con mayor componente isométrico e incrementos constantes de la poscarga tienden a aumentar el espesor de la pared ventricular. De esta manera es posible compensar la tensión parietal aumentada por la mayor presión intraventricular.
Se ha demostrado mayor grosor de la pared ventricular izquierda en ciclistas con respecto a corredores de resistencia y en fisicoculturistas en relación con individuos sedentarios. (4, 5) Sin embargo, existen discusiones permanentes sobre la real existencia de hipertrofias concéntricas como único hallazgo en atletas altamente entrenados en fuerza muscular.
Estudios recientes no encontraron diferencias en los espesores del septum y la pared posterior del ventrículo izquierdo entre atletas de alto rendimiento en fuerza y resistencia muscular e individuos controles. (6, 7) La mayoría de los deportes tienen componentes mixtos de entrenamiento, razón por la cual los cambios en el corazón del deportista también lo son. El fútbol, por ejemplo, tiene un alto componente dinámico, aunque los entrenamientos incluyen múltiples ejercicios de fuerza muscular.
Un partido de fútbol tiene porcentajes elevados de ejercicio con metabolismo anaeróbico. En un estudio de nuestro laboratorio (aún no publicado) hemos comparado los ecocardiogramas de futbolistas profesionales con los de hombres sedentarios de la misma edad y no hallamos diferencias en los espesores del septum ni de la pared posterior. Las dimensiones del ventrículo izquierdo, así como la masa ventricular izquierda, fueron mayores en los deportistas, aunque ninguno superó los 57 mm de diámetro diastólico. De los estudios realizados, en la mayoría se encontró mayor masa ventricular en deportistas que en sujetos sedentarios controles. (8)
Un metaanálisis que incluyó 59 estudios y 1.451 atletas comprobó diferencias en los diámetros de la cavidad y en el espesor septal ante los distintos tipos de deportes, aunque los promedios no superaron las dimensiones que se consideran normales para la población general. (9) Asimismo, tanto la función sistólica como la diastólica fueron normales.
Los cambios en las dimensiones cardíacas se producen con rapidez con el entrenamiento intenso. Se observaron aumentos de hasta 3,3 mm en la cavidad ventricular izquierda y de 0,7 mm en el espesor de la pared después de 9 semanas de entrenamiento en nadadores de alta competencia. (10) Al abandonar el entrenamiento, la reversión de los cambios en las dimensiones de la cavidad fue más rápida que la producida en el espesor parietal. Tanto el entrenamiento como el desacondicionamiento no influyeron en los índices de función ventricular.
Las modificaciones descriptas no son iguales en todos los deportistas ante niveles de entrenamiento similares. Existen factores genéticos que intervienen en estas diferencias. La expresión genética del corazón puede ser regulada por estímulos fisiológicos y patológicos. La actividad física es un regulador importante de la expresión de proteínas metabólicas y estructurales en el miocardio y en el músculo esquelético a través de efectos directos sobre la carga o por medio de modificaciones en factores de crecimiento o en el nivel de catecolaminas. (11) Se han demostrado polimorfismos en el gen M235T de angiotensinógeno que estaban asociados con la variabilidad de hipertrofia ventricular izquierda observada en atletas de resistencia aeróbica. Los atletas homocigotos para el alelo T tenían el corazón más hipertrofiado. (12) Se compararon deportistas de alto rendimiento con individuos sanos y sedentarios y se sugirió que el polimorfismo para el DNA de la enzima convertidora de angiotensina I es un factor fuertemente asociado con los atletas de elite. (13) Serneri y colaboradores estudiaron a 15 futbolistas y encontraron que el incremento de la actividad simpática cardíaca y la formación cardíaca de factor de crecimiento I tipo insulina medido por gradiente arterial-seno coronario estuvieron relacionados con el grado de hipertrofia ventricular izquierda generada por el deporte. (14)
Las modificaciones cardíacas causadas por las diferentes condiciones de carga se asocian con cambios eléctricos producidos, en su mayor parte, por modificaciones del sistema nervioso autónomo. El entrenamiento regular incrementa el tono vagal de reposo y disminuye el nivel de catecolaminas plasmáticas. Existen correlaciones en deportistas entre la masa ventricular izquierda y el incremento de los parámetros de variabilidad de frecuencia cardíaca. (15) En deportistas añosos se han observado incrementos de la variabilidad, especialmente en los componentes de baja y muy baja frecuencia. (16) En jugadores de fútbol profesionales hemos observado una mayor variabilidad de frecuencia, con incrementos en el desvío estándar de los RR y la raíz cuadrada de las diferencias de los intervalos RR con respecto a individuos sedentarios sanos de la misma edad. (17)
Como se ha visto, existen característicos particulares en el examen del corazón del atleta. A continuación se describen los hallazgos más frecuentes, con índices de prevalencia, significación clínica y elementos para el diagnóstico diferencial.
